Per Einweisung eine Magenbypass-OP?

Tja .. eine spannende Frage. Wenn die Adipositas eine Krankheit ist, es gültige Leitlinien gibt, weshalb kann ein Arzt den Betroffenen nicht einfach mit einer Einweisung in eine Klinik schicken und der Betroffene wird operiert? Also ich meine OHNE im Vorfeld einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen?

Ich sag es mal ganz provokativ: Weil die Kliniken die Hosen voll haben, dass einige Operationen im Rahmen einer Nachprüfung durch die medizinischen Dienste die OP nicht bezahlt werden bzw. zurückgezahlt werden müssen.

Vielleicht für alle die, die nicht so im Thema stecken mal den IST Zustand:

  1. Der / Die Betroffenen geht in eine Klinik die adipositaschirurgische Maßnahmen durchführt oder in eine Beratungsstelle, wie die der AdipositasHilfe Nord e.V. und lässt sich beraten.
    Hier wird man erstmal aufgeklärt, dass man zuerst eine eine konservative Therapie nach den gültigen Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas durchführen muss. Dauer mindestens 6 Monate.
  2. Hat man alles erfüllt und die konservative Therapie erfolglos war – also weniger als 10% Gewichtsverlust – kann man einen Antrag bei der Krankenkasse auf Kostenübernahme stellen.
    Anmerkung: Jemand der bei einer Größe von 1,75 m, 180 KG auf die Waage bringt und nach 7 – 8 Monaten 10% Gewicht verloren hat, ist mit einem Restgewicht von 162 kg natürlich voll der „Gewinner“. Realistisch gesehen muss er ja nur noch ~65-70 KG abnehmen um aus den gefährlichen Bereichen zu kommen. Wie lange dauert das?
  3. Nun schickt die Kasse den Antrag zur Prüdung an den zuständigen medizinischen Dienst. Und hier geht der Spaß los. Bei manchen medizinischen Diensten fragt man sich, wie manche Gutachter zu ihrem Job gekommen sind.
    Abgesehen von Unkenntnis der Leitlinien und des eigenen Begutachtungsleitfaden werden immer noch eigene Wünsche geäußert, die gefordert werden oderweil sie angeblich in den Leitlinien stehen oder weil man meint, das wäre wichtig.Beispiel 1: In einem Fall wurde ein Antrag abgelehnt, weil eine Betroffene nicht noch zusätzlich das OptiFast-52 Programm durchlaufen hat. Eine Therapie, die in den Leitlinien als „Option“ für eine konservative Therapie steht. Obwohl die Betroffene alle Voraussetzungen bezüglich der konservativen Maßnahmen erfüllt hat, hat dieser MDK die Kostenübernahme nicht empfohlen. Die Krankenkasse legte es natürlich als „Entscheidung“ aus, weil die meisten da auch keine Ahnung haben. So deutlich muss man es mal sagen. Der Widerspruch wurde mit der selben seltsamen Begründung „abgeschmettert“, womit der Betroffenen nur der Gang vors Sozialgericht bleibt.Beispiel 2: Die Ärztin, die das sozialmedizinische Gutachten erstellte, wollte von der Antragsstellerin wissen, weshalb noch keine Amphetamin-Therapie durchgeführt wurde. Nach einer Intervention sollte die Betroffenen nun den Aufklärungsbogen (den normalerweise die Kliniken mit den Patienten durchgehen) ausfüllen und ihre Galle prüfen lassen, denn nach einer Magenbypass-Operation, könne man die Galle nicht mehr entfernen.Diese Beispiele könnte ich so weiter führen.

Soviel zum IST Zustand.

Wie ist denn der SOLL Zustand beziehungsweise wie könnte es sein?

Das ist relativ einfach. Der / Die Betroffene führt die 6-12 Monatige konservative Therapie unter ärztlicher / klinischer Aufsicht und evtl. Unterstützung durch eine Beratungsstelle durch. Nachdem die behandelnden Ärzt die medizinische Notwendigkeit des Eingriffs bestätigt und Kontraindikationen ausgeschlossen haben, kann der Patient mit einer Einweisung in das Adipositaszentrum einrücken.
Das Adipositaszentrum prüft die Unterlagen nochmals und archiviert diese.

Der Begutachtungsleitfaden Bariatrische Chirurgie bei Erwachsenen des MDS ist zwar schon 6 Jahre alt –  was bei den Fortschritten in der Behandlung der Adipositas schon eine Ewigkeit ist – gibt aber letztendlich alles vor, um einer nachträgliche Begutachtung nach Aktenlage durchzuführen.

Die S3 Leitlinie „Chirurgie der Adipositas“ ist im Großen und Ganzen auch ganz ordentlich, müsste stellenweise etwas präzisiert werden. Wie der Begutachtungsleitfaden auch.

Welche Vorteile hätte dies?
Die medizinischen Dienste sowie die Kassen würden entlastet. Kliniken und behandelnde Ärzte würden verstärkt auf die Qualität der konservativen Therapie achten. Auch die Sozialgericht würden entlastet, da nahezu fast alle Klagen gegen die Entscheidungen der Kassen erfolgreich sind UND der Begutachtungsleitfaden der MDS gibt die entsprechenden Urteile unter 2.1.3 schon aus, dass die Entscheidung der medizinischen Notwendigung die behandelnden Ärzte treffen.

Der § 275 Abs. 1 SGB V sagt nicht aus, dass die Anträge immer vorab geprüft werden müssen.

Ich hoffe ich falle nun nicht bei einigen Kliniken in Ungnade …. denn diese müssen sich dann mit den medizinischen Diensten rumärgern.

Update: 02.05.16

Immer mehr Kliniken gehen dazu über, Betroffene bei denen die Voraussetzungen wasserdicht sind, ohne Antrag zu operieren. Ich hoffe nur dass das ganze nicht soweit ausartet, dass Betroffene ohne Vorbereitung operiert werden. Denn dann kann das alles in einem Fiasko für diese enden. Ein strenger Maßstab ist in allen Fällen anzulegen.

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