Oder: Die Ablehnung einer Magen OP durch MDK und Kasse
Nachdem sich mein letzter Beitrag ein wenig um mich, meine Dünnhäutigkeit und mein Mangel an sportlicher Aktivität drehte, bin ich heute mal wieder bei einen „netten“ Ablehnung durch eine Kasse angelangt. Ein leidiges Thema.
Okay … folgender Fall einer Betroffenen.
Hier ein paar Rahmendaten:
Geschlecht: weiblich
Alter: 59 Jahre
BMI: 45 kg/m²
Begleiterkrankungen:
- Hypertonie
- Vorhofflattern
- chron. Schmerzsyndrom
- multiple Bandscheibenvorfälle
- Gonarthrose
- Omarthrose
- Depression
- Soziale Isolation
Die Dame kann sich nur noch am Rollator bewegen und in der Bewegung sehr eingeschränkt.
Ihr Hausarzt und sowie das Adipositas Zentrum haben die Indikation für einen bariatrischen Eingriff festgestellt. Sie hat eine Ernährungstherapie durchgeführt und wurde ärztlich überwacht.
Zusätzlich hat ihr Hausarzt ihr im Januar 2017 attestiert, dass sie keinen Sport machen kann.
Eigentlich ein klarer Fall .. sollte man meinen.
Nicht so der MDK Nord. Der lehnte erstmal ab, da kein Bewegungsprotokoll vorgelegt wurde. Die Betroffene hat im Oktober 2016 im Rahmen ihrer Möglichkeiten Spaziergänge am Rollator durchgeführt. Dies hat sie dann auch nachgewiesen. Durch die Verschlechterung ihrer körperlichen Gesamtsituation war es ihr aber leider nicht mehr möglich.
In ihrem Widerspruch an die Techniker Krankenkasse hat sie dies auch so mitgeteilt. Diese leitete die Unterlagen an den MDK weiter, der allerdings auf die Einhaltung der S3 Leitlinien bestand. Ohne auch nur annähern zu hinterfragen oder aber die Betroffenen zu einem Termin einzuladen.
Das Ergebnis? Klar .. keine Empfehlung des MDK und somit eine Ablehnung durch die TK.
Jetzt frage ich mich …..
Denkt denn irgendjemand beim MDK Nord und der TK Hamburg, dass Hockergymnastik etwas am Gesundheitszustand der Betroffenen ändern wird?
Ich hoffe inständig, dass der EOSS in die neuen S3 Leitlinien aufgenommen wird. Denn dann werden solche Diskussion hoffentlich obsolet. Wenn sie denn dann von jedem verstanden werden.
Nur als kleiner Einwand. Ich finde es wichtig, dass es die Leitlinien gibt. Ohne Frage. Aber die Interpretation dieser oder das was so mancher aus ihnen herauslesen möchte, sorgt bei mir für Unverständnis.
Und eigentlich müssen wir diese Diskussionen gar nicht führen … ich zitiere aus dem Begutachtungsleitfaden
…Vorgelegte Befunde bzw. Befundberichte sind grundsätzlich nicht in Frage zu stellen, Ausnahme: Implausibilitäten.
Eine Implausibilität kann ich hier nicht erkennen.
… Drohende Schädigungen durch Begleiterkrankungen können bei Abwägung aller Aspekte des Einzelfalles, insbesondere bei älteren Patienten, eine Rolle spielen. …
Na wenn das hier mal nicht der Fall ist. Oder was ist „älter“?
Nachdem die Techniker den Antrag einmal wegen fehlendem Sportnachweis ablehnte und der Widerspruch – obwohl das Attest des Arztes vorlag – ebenfalls abgelehnt wurde, hat die Betroffene nun nur folgende Möglichkeiten:
- Alles nochmal von vorne und in 6-7 Monaten einen neuen Antrag stellen.
Was das allerdings bringt, wenn sie keinen Sport machen kann, erschließt sich mir nicht. Vielleicht sollte der MDK sich mal den RehaSport in Form von Hockergymnastik anschauen. - Der Rechtsweg vor das Sozialgericht. Kostet alle Beteiligten viel Geld, Zeit und Nerven und hilft der Betroffenen nicht. Ihre gesundheitlichen Probleme werden dadurch nicht besser und die Kasse wird diese Verzögerung wahrscheinlich teuer bezahlen. Zumindest was die Begleiterkrankungen angeht.
- Die Techniker prüft den Fall nochmals und entscheidet in einer Einzelfallentscheidung zu Gunsten der Betroffenen
Hatte ich schon erwähnt, dass man eigentlich gar keinen Antrag stellen muss?
Im übrigen sind die Begutachtungen des MDK lediglich Empfehlungen … die Entscheidung trifft IMMER die Krankenkasse
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